Médulloblastome

LE MÉDULLOBLASTOME

UNE TUMEUR DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL

EN DEUX MOTS...

Son origine

La classification internationale des cancers de l’enfant ( ICCC3 ) classe maintenant le médulloblastome parmi le groupe des tumeurs embryonnaires intracrâniennes, neuroectodermiques (PET - Primitive Neuroectodermal Tumor ).

Le médulloblastome se développe dans la partie inférieure du cerveau, dénommée fosse postérieure. La tumeur se développe à partir du quatrième ventricule ou du cervelet .

La tumeur dériverait d'une prolifération d'un progéniteur immature des neurones de la couche des grains .

Son épidémiologie

Le médulloblastome est la tumeur cérébrale maligne de la fosse postérieure la plus fréquente chez l’enfant. Il représente environ 20 % des tumeurs cérébrales, alors qu’il représente moins de 1 % des tumeurs cérébrales de l’adulte.

Sa prévalence est estimée à 1–9/100 000.

L'âge moyen de découverte est 5 ans. Il affecte plus souvent les garçons.

Les médulloblastomes se développent principalement aux dépens du vermis et du 4 ème ventricule.

LES FACTEURS DE RISQUE

LES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX

Un seul facteur a été identifié. Ce serait une exposition anténatale aux barbituriques. Cependant, cette hypothèse n’a pas été confirmée par toutes les études.

LES FACTEURS GÉNÉTIQUES

Les faits...

Une prédisposition génétique au médulloblastome est observée dans environ 10 % des cas. Si la tumeur se manifeste avant l’âge de 4 ans, la probabilité d'une prédisposition héréditaire est plus forte. Ces prédispositions correspondent essentiellement :

• Au syndrome de Gorlin lié au gène PTCH1
• Aux altérations constitutionnelles délétères du gène SUFU
• Au syndrome de Turcot qui appartient à une famille de polypose adénomateuse familiale et lié à une mutation du gèneAPC
• Au syndrome de Rubinstein-Taybri
• Au syndrome de Li-Fraumeni

Quelles anomalies génétiques ?

Le profil d’altérations génétiques est encore mal connu, bien que l'activation de certaines voies de transduction constitue un facteur pronostique reconnu.
Les techniques modernes ont montré que dans un tiers des médulloblastomes, la maladie était associée à la présence d’une anomalie chromosomique, l’isochromosome 17q. Cette anomalie est, pour certains auteurs, associée à un mauvais pronostic. De même, l'existence dans les médulloblastomes à grandes cellules et desmoplastiques d'une amplification du gène C-Myc serait associée avec un pronostic plus sombre.

LES SYMPTÔMES

Les premières manifestation de la maladie sont, le plus souvent des maux de tête surtout le matin et des vomissements traduisant une hypertension intracrânienne. Ces symptômes sont dus à l'existence d'une hydrocéphalie qui un excès de liquide céphalo-spinal (LCS) dans le cerveau.

Les symptômes suivants peuvent, aussi, être rencontrés :

• Des problèmes visuels, comme une diplopie (vision double) intermittente ou permanente
• Des problèmes d'écriture, une baisse de la performance scolaire
• De l'indifférence, de l'apathie

Le délai entre le début des symptômes et le diagnostic, de 2 à 5 mois, est l’un des plus longs dans le cadre des cancers de l’enfant et s’explique par le manque de spécificité de ces symptômes et de leur attribution à des motifs psychologiques.

LE DIAGNOSTIC

LES MOYENS ?

C'est l'IRM qui est l'examen fondamental pour établir le diagnostic. Comme c'est une maladie pouvant donner des métastases dans le système nerveux, un bilan d'extension est réalisé qui comprend :

• Une IRM complète de la moelle épinière
• Une IRM post-opératoire pour étudier précisément l'existence d'un éventuel reliquat tumoral
• Une recherche de cellules tumorales dans le LCS, 10 jours après l'opération

LA STADIFICATION

Les valeurs de T et de M

Au terme du bilan, le stade de la maladie peut être précisé. On distingue, dans une classification relativement ancienne, quatre valeurs pour la tumeur "T"

• T1 < 3 cm
• T2 > 3cm
• T3 : T3a = atteinte du IV ème ventricule cérébral ; T3b = atteinte du plancher du IV ème ventricule ou du tronc cérébral
• T4 = atteinte du III ème ventricule et/ou moelle épinière

Pour les métastases, on identifie 4 situations pour "M "

• M0 = pas de métastase
• M1 = présence de cellules tumorales dans le LCS
• M2 = métastase(s) cérébrale(s)
• M3 = métastase(s) médullaire(s)
• M4 = métastase(s) systémiques(s)

Les groupes à risque

Ce bilan permet de classer le médulloblastome dans un des deux groupes suivants :

• Le groupe à risque standard, correspond a T1, T2, M0, et sera traité par une exérèse complète de la tumeur
• Le groupe à haut risque correspond aux autres cas

LES FORMES DE LA MALADIE

La plupart des médulloblastomes se développent dans le cervelet; cependant, ils peuvent émerger également dans d'autres parties du cerveau.
La classification de l'OMS distingue cinq types histologiques principaux :

• La forme dite classique, 70 % des cas
• La forme desmoplastique, de meilleur pronostic, 15 % des cas
• La forme à nodularité extensive
• La forme anaplastique
• La forme dite à grandes cellules

Il existe maintenant une classification biomoléculaire :

• Avec activation du WNT, 10 % des cas
• Avec activation de la voie de signalisation SHH (Sonic Hedgehog) qui exerce une régulation majeure sur la prolifération des précurseurs des neurones à grains, 30 % des cas
• Avec amplification de MYC (Thompson E ou 3), 25 % des cas
• Avec gain de 17q (Thomson A et C ou 4), 35 % des cas

LE TRAITEMENT

Le pronostic de la maladie s'est beaucoup amélioré au cours des vingt dernières années. Actuellement, il existe une augmentation importante des taux de survie à long terme, atteignant jusqu’à 85 % dans les médulloblastomes de risque standard.
Les progrès des techniques chirurgicales, de la radiothérapie et le développement de la chimiothérapie contribuent à une meilleure prise en charge tant en termes de pronostic que de séquelles.
La prise en charge du traitement est multidisciplinaire et fait appel à la neuro-oncologie pédiatrique incluant le neurochirurgien, l'oncologue et le radiothérapeute. Le traitement fait appel à diverses modalités thérapeutiques :

• La neurochirurgie traditionnelle ou stéréotaxique
• La radiothérapie adjuvante comprenant une irradiation de la zone tumorale ainsi que du névraxe
• La chimiothérapie en cas de métastases
• Plus récemment la protonthérapie qui semble plus efficace et entraîner moins de séquelles